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临床上引起肝功能异常的原因很多，在我国最常见的还是病毒性肝炎、酒精、药物、肥胖等因素，对于已排除以上因素，仍病因不明者，需要做肝活检穿刺，进一步明确原因，今天的病例是什么原因导致的呢？让我们跟随笔者，一探究竟！ 一、病例资料 患者，曹某，女，年龄40岁。山西籍人。主因“查出肝功能异常半年”而就诊。患者入院半年前因纳差、乏力、恶心于2011年8月9日在当地医院检查肝功能异常：TBil 69.9 µmol/L，DBil 35.2 µmol/L， IBil 34.7 µmol/L，ALT 1551.0 U/L，AST 1445.0 U/L，GGT 132.0 U/L， TP 78.4 g/L，Alb 44.4 g/L，Glo 34.0 g/L， 乙肝病毒标志物阴性，给予中草药（具体成分不详）、保肝治疗40天，症状好转。2011年9月22日复查肝功能TBil 21.0 µmol/L，DBil 4.10 µmol/L，IBil 16.9 µmol/L，ALT 108.0 U/L，AST 70.0 U/L，GGT 42.0 U/L，TP 72.4 g/L，Alb 41.6 g/L，Glo 30.8 g/L。停中药20天后复查肝功能，TBil 21.1 µmol/L，DBil 5.5 µmol/L，IBil 15.6 µmol/L，ALT 822.0 U/L，AST 507.0 U/L，GGT 176.0 U/L， TP 74.1 g/L，Alb 45.8 g/L，Glo 31.40 g/L，后继续给予保肝等治疗好转，ALT最低降为80 U/L。 2012年3月8日就诊于我院，门诊以“ 肝损害原因待查 药物性肝病？病毒性肝炎？”收入我科。患者近1月来精神尚可，无腹胀、腹痛、腹泻等不适，睡眠可，大、小便基本正常。既往史：无。无输血史、献血史及手术史。否认中毒史。生于本地，未到过疫区。家族中无肝炎病史。 体格检查：体温：36.0℃，脉搏：84次/分， 呼吸：20次/分， 血压：120/80mmHg， 体重63Kg。巩膜无黄染，蜘蛛痣（-），肝掌（-）。全身浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率：84次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛及腹肌紧张。肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛（+）。液波震颤（-），移动性浊音（-），双下肢未见水肿。初步诊断：肝损害原因待查 1.药物性肝病？2.病毒性肝炎？ 辅 助 检 查TBil：23.7 µmol/L，DBil 7.8µmol/L，IBil 15.9 µmol/L，ALT 264.0 U/L，AST 303.0 U/L，ALP 97.0 U/L，GGT 142.0 U/L，ChE 5783.3 U/L，TP 79.3 g/L，Alb 43.3 g/L，Glo 36.0 g/L，BS 5.04 mmol/L，血脂、肾功能、电解质：均正常。凝血全套：正常。血常规WBC：4.57×10^9/L，PLT：130.0×10^9/L，Hb：132g/L，淋巴细胞比率62.61%。抗HAV－IgM(-)，乙肝系列全阴，抗HCV(-)，抗HDV(-)，抗HEV(-)，抗HGV(-)，抗HIV(-)，RPR(-).血清铜、铜蓝蛋白、血清铁、转铁蛋白值均正常。自身免疫肝病I、III抗体组合结果：均阴性。尿常规：正常。便RT：正常，OB：阴性。腹部彩超示：胆囊壁水肿。胸片、心电图正常。 临床上引起肝功能异常的常见原因为：1.感染 2.化学药品中毒 3.免疫功能异常 4.营养不足 5.胆道阻塞 6.血液循环障碍 7.肿瘤 8.遗传缺陷。 临床上引起肝功能异常的原因很多，在我国最常见的还是以病毒性肝炎、酒精、药物、肥胖等为主，此患者病毒性肝炎已排除，酒精性肝病已排除，血色病、肝豆状核变性已排除，自身免疫性肝病已排除，患者曾服用中草药，是否为药物性肝病？再详细分析病史，患者服用中草药前肝功能已明显异常，所以对于已排除以上因素，仍病因不明者，需要做肝活检穿刺，进一步明确原因，针对病因治疗。 肝穿刺就是肝脏组织活检，对疑难肝病的诊断有可靠的实用价值。肝穿刺检查的作用：（1）有利于多种肝病的鉴别诊断。（2）了解肝脏病变的程度和活动性。（3）提供各型病毒性肝炎的病原学诊断。（4）发现早期、静止或尚在代偿期的肝硬化。（5）有利于药物的选择和药物的疗效判断。（6）鉴别黄疸的性质和原因。（7）作为慢性肝炎病情、预后的评判指标。（8）可以进行诊断性治疗。 患者入院后给予复方甘草酸苷等保肝治疗。对此患者进行评估，没有肝穿刺活检的禁忌证，在彩超引导下行肝脏穿刺活检术，病理标本送北京中日友好医院病理科。 图1 图2 肝穿组织1条，长1.4 cm。切染：HE、D-PAS、网织+Masson、CK7、CD3、CD20、CD138、EBER。 肝穿结果回报： 镜下检查：肝小叶结构保留，弥漫性肝窦内单个核细胞浸润（图1 HE染色），免疫组化染色主为CD3阳性T淋巴细胞，少数CD20阳性B淋巴细胞及CD138阳性浆细胞，以中央静脉周围为著。窦Kupffer细胞增生，胞体肥大，并可见小坏死灶及凋亡小体。 汇管区均扩大，与上述同样的单个核细胞浸润，少数呈灶状，其中见B淋巴细胞聚集。汇管区边缘带细胆管增生，伴界面炎，浆细胞较易见。 EB病毒编码RNA探针原位杂交证实EB病毒阳性（图2 EBER，蓝色）。 病理诊断：（肝穿） 肝EB病毒感染 。 二、讨论 EB病毒（EBV）是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒，属疱疹病毒属。一年四季均可发病，以晚秋至初春为多。患者和EBV携带者为传染源。病毒大量存在于唾液腺及唾液中，可持续或间断排毒达数周、数月甚至数年之久。传播途径主要经口密切接触而传播(口-口传播)，飞沫传播虽有可能，但并不重要。本病多见于儿童及青少年，性别差异不大，6岁以下儿童多呈隐性或轻型感染，15岁以上感染后多出现典型症状。EBV入口腔后可能先在咽部淋巴组织内增殖，然后进入血液导致病毒血症，继而累及周身淋巴系统。因B细胞表面有EBV受体，故EBV主要感染B细胞，导致B细胞表面抗原改变，继而引起T细胞防御反应，形成细胞毒性效应细胞(CTL)而直接破坏感染EBV的B细胞。病人血中的大量异常淋巴细胞(又称异型淋巴细胞)就是这种具杀伤能力的CTL，称为“传染性异型淋巴细胞增多症”或“传染性单个核细胞增多症”。本病的主要病理改变是淋巴组织的良性增生、淋巴结肿大，但不化脓，淋巴细胞及单核-吞噬细胞高度增生，胸腺依赖副皮质区的T细胞增生最为显著。肝、脾、肾、骨髓、中枢神经系统均可受累，主要为异常的多形性淋巴细胞浸润。 本病潜伏期5～15天。起病急缓不一。症状呈多样性，因而曾将本病分为多种临床类型，如咽类型、腺热型、淋巴结肿大型以及肺炎型、肝炎型、胃肠型、皮疹型、脑炎型、心脏型、生殖腺型等，以前三型最为常见。近半数患者有乏力、头痛、鼻塞、恶心、食欲减退等前驱症状。 本病肝大者可占20%～62%，并伴有急性肝炎的上消化道症状。肝功能异常者可达2/3，部分患者有轻度黄疸。约半数病人有轻度脾大，有疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。传染性单个核细胞增多症诊断以典型临床表现(发热、咽痛、肝脾及浅表淋巴结肿大)，外周血异型淋巴细胞>10%和嗜异性凝集试验阳性为依据，并结合流行病学资料多可作出临床诊断。这里值得注意的是，不是临床上所有的病例都具备某种疾病的典型临床表现；病程的不同阶段，临床表现也会不一样。本病多呈自限性，预后良好，一般不需特殊治疗，主要是对症治疗。 临床上对于不明原因的肝功能异常者，可考虑肝活检，最终病因会水落石出！
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