鼻咽癌筛查，应当如何做？
鼻咽癌作为一种具有“中国特色”的癌种，与大部分恶性肿瘤一样，只要早期发现早期治疗，预后很好，这意味着很高的临床治愈率，例如我国权威的鼻咽癌治疗医院中，对于I、II期鼻咽癌，经规范化的治疗方案，临床治愈率都可以达到90%。这是因为鼻咽癌细胞对放疗高度敏感，即使中晚期也有其他治疗选择及化疗方案，有标准的一线化疗方案：顺铂+吉西他滨，其缓解率可达80%；分子靶向治疗表皮生长抑制剂和血管内皮生长因子抑制剂，包括免疫治疗等也有其临床的应用之处。更最重要的，在肿瘤细胞没有产生临床转移之前（也就是大家所谓的“早期、I、II期等”）能诊断发现，及时给与治疗，才是决定预后的关键之处。国家及医疗界现在提倡：定期健康体检。对于鼻咽癌，对于高风险人群，更应该提倡特定筛查方案的机会性筛查。关于鼻咽癌筛查，你需要了解：什么人需要鼻咽癌机会性筛查？这个问题与鼻咽癌细胞的发生与进展密切相关。鼻咽癌与三大因素有关：中国人群特别是南方地区人群，EB病毒的反复激活感染，环境致癌因素的诱导。而90%以上的人都有EB病毒感染或者潜伏，理论上，南方地区人群特别是有鼻咽癌家族史者是机会性筛查的最大获益人群。筛查指标阳性，是否代表得了癌症？这就需要客观认识医学检验的技术局限性。目前而言，没有一种诊断技术可以独立完成恶性肿瘤的诊断。就如同刑事案件一般，都需要一整套完整的“证据链”才能推导有罪；恶性肿瘤的诊断也是同样，一个完整的恶性肿瘤诊断应当包含各种相应的诊断结果，才能最终确诊。影响诊断技术诊断效率的因素较多，目前医学科技无法完全排除干扰。因此，单项阳性结果，无需过多惊慌，但需要保持动态监测，高度怀疑者可以寻求进一步的专科检查。例如经典肝癌筛查方案：肿瘤标志物AFP+超声结合。阳性者，结合肝炎病毒感染史，家族史等临床症状，3-6个月复查一次，直至AFP阴性及超声观察无明显占位病变。筛查完就没事了？筛查只是健康管理的开始，并不是“无异常”就可以放心的“浪了”，更不是出现“三高”，“阳性”“xcm结节，建议密切随访”等就需要战战兢兢地过活。我们需要的是健康规律的生活，远离致癌因素，高风险者需要起码做到3-6个月复查。鼻咽癌诊断的技术与方法纤维鼻咽镜检测及病理学检测又名鼻内窥镜。受检者入镜观察是否存在异常肿物，如不光滑表面，欠对称性，易出血，浓性分泌物等，怀疑异常组织者，行穿刺取样，再经过一系列组织学技术处理（组织固定、切片染色）后，将由病理学专家在显微镜下观察是否有癌变的细胞来判断是否患了癌症。这个检测方法本身对受检者是有创伤损害的，不易被受检者接受，同时活检病理技术相对复杂，工作量大，出结果一般需要4-6天，检测能力有限，不适于高危人群的大规模筛查。而且在鼻咽癌早期肿物较细小、隐匿，鼻咽部粘膜变化并不明显，剪切下来的组织样本里存在没有采取到癌细胞的可能，所以对于早期鼻咽癌来说，活检病理检测也有误诊的风险。http://5b0988e595225.cdn.sohucs.com/images/20181105/19e06ff239df4f3ab15400ee11bdb329.jpeg图1鼻内窥镜检测异常肿物http://5b0988e595225.cdn.sohucs.com/images/20181105/30f4f82837f84e3aaa4947a8d234f979.jpeg图2纤维鼻咽镜影像学诊断包括CT、MRI和PET/CT(不适宜用于常规诊断，适用于辅助临床对鼻咽癌的转移及复发监测)。当前影像学的技术仅能发现大于0.5厘米的肿物，对于较早期的肿块，达不到很理想的鉴别诊断作用，更适宜于辅助临床医生对恶性肿瘤判断TNM分期，并且日均检测能力与鼻内窥镜相似，仅能满足临床医生的辅助诊断需求。严晓菊等人也发现，良性增生与早期细小的恶性肿瘤表现上存在交叉、重叠，因此增强的MRI/CT及纤维鼻咽镜都存在一定的假阳性、假阴性。http://5b0988e595225.cdn.sohucs.com/images/20181105/97a42fa650e74f8f918b36ffb168e056.jpeg图3 头颅CT侧位像，粉红色区域为鼻咽癌病灶血清学诊断EB病毒相关抗体检测这是目前主流的初步筛查方法，先抽取受检者3-5ml的血样，离心并分离出血清，采用酶标仪或者化学发光仪等，对血清中的相关抗体进行分析。主要特点是适宜大规模应用能力、无创、分析结果相对客观、不同医院之间的诊断结果更容易实现统一。具体常用的检测指标如下 ：抗原类型抗体意义临床表现
VCA/IgA病毒复制繁殖的标志物。凡EBV引起的疾病，新病毒颗粒增殖时必然引起体内VCA抗体大量增加EBV病毒，如传染性单核细胞增多症、鼻咽癌等。灵敏度较高，特异性差。用于鼻咽癌筛查假阳性很高，不宜单独使用于鼻咽癌筛查。
EA/IgA病毒复制晚期裂解程度的标志物。EBV病毒可引起传染性单核细胞增多症，鼻咽癌等。灵敏度很差，但特异性很高，是中晚期鼻咽癌的标志物，不宜单独使用于鼻咽癌筛查。
Rta/IgG诱发细胞分裂癌变的早期标志物。Rta抗原性极强，EBV裂解诱发宿主细胞癌变时立即引发抗体出现。灵敏度和特异性都很强，单项的诊断效率较上两项更优。
NA-1/IgA病毒潜伏期感染的标志物。灵敏度较好，特异性较差。
目前提倡多项EB病毒抗体联合进行检测，也就是以上选择两项或者三项进行联合检测。在鼻咽癌最高发的广东省地区，比较常见的组合是：Rta-IgG、VCA-IgA和EA-IgA，评估受检者罹患鼻咽癌的风险等级，进行对应等级的健康管理。这个三联检方案的好处是做到了EBV基因谱全覆盖，理论上将大大提高检测鼻咽癌的灵敏度和特异性，适宜大规模的鼻咽癌筛查。福建医科大学附属协和医院的研究成果显示：Rta-IgG、VCA-IgA、EA-IgA三项联检鼻咽癌的灵敏度高达94.1%，特异性达到98.9%。EB-DNA检测90%以上的鼻咽癌细胞都有EB病毒感染，该方法就是利用PCR方法检测血液中EB病毒载量，从而推断鼻咽癌患病的风险。目前这种方法主要应用于临床鼻咽癌的诊断，特别是预后的判断及复发的监测。在筛查领域由于缺少足够的广泛的临床数据，且方法学的原因，样本容易受污染，并且需要卫计委许可的特定实验室内进行，可开展的医院相对较少，难以大规模开展，因此并不是主流的初步筛查方式。小结完整的筛查方案并不是每项检测技术的割裂，而是结合互补。无症状人群的健康体检，可以参照中国健康促进基金会的鼻咽癌多中心研究项目的筛查策略进行筛查：第一步，应该接受使用更为成熟的适宜于大规模人群的技术手段：EB病毒相关抗体三联检，作为初步筛查方案。第二步，当持续任意一项阳性者或者多项阳性者或临床高度怀疑为鼻咽癌者。应列入高风险人群管理，进行下一步的专科诊断，这里推荐使用鼻内窥镜的诊断方式，对于异常增生物，医生需要取样并进行病理活检确诊。第三步，定期监测。根据报道，鼻咽癌患者在平均4年4个月前即可观察到EB病毒相关抗体的持续阳性，即使鼻内窥镜、CT等都没有发现明显的占位病变，也是需要高度警惕的，需要知道血清学结果必然发生在影像学结果之前，在3-6个月里需保持复查监测，以期发现早期的微小瘤肿。参考文献：1、李振全．746例鼻咽癌疗效分析．中华肿瘤杂志，1979，1（4）：250—2582、郭翔，向燕群，闵华庆：鼻咽癌的筛查及早诊早治研究，中国癌症研究进展，2007，8:4013、Helen G Helen W：Epstein-Barrvirus-specific IgA serum antibodies as an outstanding feature of NasopharyngealCancer． Int J Cancer，1976，17(2)：1-5．4、Yeung WM, Zong YS, Chiu CT, et al. Epstein-Barr virus carriage by nasopharyngeal carcinoma in situ.Int J Cancer，1993，53 (5): 7465、刘克拉，宋永生,张昌卿等.鼻咽癌组织中EB病毒LMP1的表达与癌细胞增殖和凋亡的关系，癌症，1999，18：236、张晓丽，周建林，曹颖平.鼻咽癌筛查中三种EB病毒抗体检测的应用.中华检验医学杂志，2015,38（2）:111-1147、蔡永林，郑裕明，成积儒，李军，莫永坤，钟青燕：应用基于logistic回归的ROC曲线评价鼻咽癌EB病毒抗体联合检测.中华实验和临床病毒学杂志, 2009，23(5):384-387.8、Analysis ofplasma Epstein-Barr Virus.DNA to Sreen for Nasopharyngeal.N Engl J Med,20179、严晓菊等，疑似鼻咽癌的成人鼻咽肿物的临床研究，中华耳鼻喉头颈外科杂志，2018，53（7）：51910、 赵素萍主编：《鼻咽癌基础与临床》，pp. 403-404, 201211、 罗耀凌，陈浩，彭颂国.联合检测EB病毒不同抗体及EB病毒DNA在鼻咽癌血清学诊断中的价值.中华医学检验杂志，2013,93（44）：3516-3519
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