三院

肝功能反复异常,原因到底是什么? | 病例分享

[复制链接]
查看: 438|回复: 0

11

主题

15

帖子

50

积分

注册会员

Rank: 2

积分
50
发表于 6 天前 | 显示全部楼层 |阅读模式
临床上引起肝功能异常的原因很多,在我国最常见的还是病毒性肝炎、酒精、药物、肥胖等因素,对于已排除以上因素,仍病因不明者,需要做肝活检穿刺,进一步明确原因,今天的病例是什么原因导致的呢?让我们跟随笔者,一探究竟!
一、病例资料
患者,曹某,女,年龄40岁。山西籍人。主因“查出肝功能异常半年”而就诊。患者入院半年前因纳差、乏力、恶心于2011年8月9日在当地医院检查肝功能异常:TBil 69.9 µmol/L,DBil 35.2 µmol/L, IBil 34.7 µmol/L,ALT 1551.0 U/L,AST 1445.0 U/L,GGT 132.0 U/L, TP 78.4 g/L,Alb 44.4 g/L,Glo 34.0 g/L, 乙肝病毒标志物阴性,给予中草药(具体成分不详)、保肝治疗40天,症状好转。2011年9月22日复查肝功能TBil 21.0 µmol/L,DBil 4.10 µmol/L,IBil 16.9 µmol/L,ALT 108.0 U/L,AST 70.0 U/L,GGT 42.0 U/L,TP 72.4 g/L,Alb 41.6 g/L,Glo 30.8 g/L。停中药20天后复查肝功能,TBil 21.1 µmol/L,DBil 5.5 µmol/L,IBil 15.6 µmol/L,ALT 822.0 U/L,AST 507.0 U/L,GGT 176.0 U/L, TP 74.1 g/L,Alb 45.8 g/L,Glo 31.40 g/L,后继续给予保肝等治疗好转,ALT最低降为80 U/L。
2012年3月8日就诊于我院,门诊以“ 肝损害原因待查 药物性肝病?病毒性肝炎?”收入我科。患者近1月来精神尚可,无腹胀、腹痛、腹泻等不适,睡眠可,大、小便基本正常。既往史:无。无输血史、献血史及手术史。否认中毒史。生于本地,未到过疫区。家族中无肝炎病史。
体格检查:体温:36.0℃,脉搏:84次/分, 呼吸:20次/分, 血压:120/80mmHg, 体重63Kg。巩膜无黄染,蜘蛛痣(-),肝掌(-)。全身浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺无肿大。双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心率:84次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无腹壁静脉曲张,无压痛、反跳痛及腹肌紧张。肝、脾肋下未触及,肝区叩击痛(+)。液波震颤(-),移动性浊音(-),双下肢未见水肿。初步诊断:肝损害原因待查 1.药物性肝病?2.病毒性肝炎?
辅 助 检 查TBil:23.7 µmol/L,DBil 7.8µmol/L,IBil 15.9 µmol/L,ALT 264.0 U/L,AST 303.0 U/L,ALP 97.0 U/L,GGT 142.0 U/L,ChE 5783.3 U/L,TP 79.3 g/L,Alb 43.3 g/L,Glo 36.0 g/L,BS 5.04 mmol/L,血脂、肾功能、电解质:均正常。凝血全套:正常。血常规WBC:4.57×10^9/L,PLT:130.0×10^9/L,Hb:132g/L,淋巴细胞比率62.61%。抗HAV-IgM(-),乙肝系列全阴,抗HCV(-),抗HDV(-),抗HEV(-),抗HGV(-),抗HIV(-),RPR(-).血清铜、铜蓝蛋白、血清铁、转铁蛋白值均正常。自身免疫肝病I、III抗体组合结果:均阴性。尿常规:正常。便RT:正常,OB:阴性。腹部彩超示:胆囊壁水肿。胸片、心电图正常。
临床上引起肝功能异常的常见原因为:1.感染 2.化学药品中毒 3.免疫功能异常 4.营养不足 5.胆道阻塞 6.血液循环障碍 7.肿瘤 8.遗传缺陷。
临床上引起肝功能异常的原因很多,在我国最常见的还是以病毒性肝炎、酒精、药物、肥胖等为主,此患者病毒性肝炎已排除,酒精性肝病已排除,血色病、肝豆状核变性已排除,自身免疫性肝病已排除,患者曾服用中草药,是否为药物性肝病?再详细分析病史,患者服用中草药前肝功能已明显异常,所以对于已排除以上因素,仍病因不明者,需要做肝活检穿刺,进一步明确原因,针对病因治疗。
肝穿刺就是肝脏组织活检,对疑难肝病的诊断有可靠的实用价值。肝穿刺检查的作用:(1)有利于多种肝病的鉴别诊断。(2)了解肝脏病变的程度和活动性。(3)提供各型病毒性肝炎的病原学诊断。(4)发现早期、静止或尚在代偿期的肝硬化。(5)有利于药物的选择和药物的疗效判断。(6)鉴别黄疸的性质和原因。(7)作为慢性肝炎病情、预后的评判指标。(8)可以进行诊断性治疗。
患者入院后给予复方甘草酸苷等保肝治疗。对此患者进行评估,没有肝穿刺活检的禁忌证,在彩超引导下行肝脏穿刺活检术,病理标本送北京中日友好医院病理科。
图1
图2
肝穿组织1条,长1.4 cm。切染:HE、D-PAS、网织+Masson、CK7、CD3、CD20、CD138、EBER。
肝穿结果回报:
镜下检查:肝小叶结构保留,弥漫性肝窦内单个核细胞浸润(图1 HE染色),免疫组化染色主为CD3阳性T淋巴细胞,少数CD20阳性B淋巴细胞及CD138阳性浆细胞,以中央静脉周围为著。窦Kupffer细胞增生,胞体肥大,并可见小坏死灶及凋亡小体。
汇管区均扩大,与上述同样的单个核细胞浸润,少数呈灶状,其中见B淋巴细胞聚集。汇管区边缘带细胆管增生,伴界面炎,浆细胞较易见。
EB病毒编码RNA探针原位杂交证实EB病毒阳性(图2 EBER,蓝色)。
病理诊断:(肝穿) 肝EB病毒感染 。
二、讨论
EB病毒(EBV)是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒,属疱疹病毒属。一年四季均可发病,以晚秋至初春为多。患者和EBV携带者为传染源。病毒大量存在于唾液腺及唾液中,可持续或间断排毒达数周、数月甚至数年之久。传播途径主要经口密切接触而传播(口-口传播),飞沫传播虽有可能,但并不重要。本病多见于儿童及青少年,性别差异不大,6岁以下儿童多呈隐性或轻型感染,15岁以上感染后多出现典型症状。EBV入口腔后可能先在咽部淋巴组织内增殖,然后进入血液导致病毒血症,继而累及周身淋巴系统。因B细胞表面有EBV受体,故EBV主要感染B细胞,导致B细胞表面抗原改变,继而引起T细胞防御反应,形成细胞毒性效应细胞(CTL)而直接破坏感染EBV的B细胞。病人血中的大量异常淋巴细胞(又称异型淋巴细胞)就是这种具杀伤能力的CTL,称为“传染性异型淋巴细胞增多症”或“传染性单个核细胞增多症”。本病的主要病理改变是淋巴组织的良性增生、淋巴结肿大,但不化脓,淋巴细胞及单核-吞噬细胞高度增生,胸腺依赖副皮质区的T细胞增生最为显著。肝、脾、肾、骨髓、中枢神经系统均可受累,主要为异常的多形性淋巴细胞浸润。
本病潜伏期5~15天。起病急缓不一。症状呈多样性,因而曾将本病分为多种临床类型,如咽类型、腺热型、淋巴结肿大型以及肺炎型、肝炎型、胃肠型、皮疹型、脑炎型、心脏型、生殖腺型等,以前三型最为常见。近半数患者有乏力、头痛、鼻塞、恶心、食欲减退等前驱症状。 本病肝大者可占20%~62%,并伴有急性肝炎的上消化道症状。肝功能异常者可达2/3,部分患者有轻度黄疸。约半数病人有轻度脾大,有疼痛及压痛,偶可发生脾破裂。传染性单个核细胞增多症诊断以典型临床表现(发热、咽痛、肝脾及浅表淋巴结肿大),外周血异型淋巴细胞>10%和嗜异性凝集试验阳性为依据,并结合流行病学资料多可作出临床诊断。这里值得注意的是,不是临床上所有的病例都具备某种疾病的典型临床表现;病程的不同阶段,临床表现也会不一样。本病多呈自限性,预后良好,一般不需特殊治疗,主要是对症治疗。
临床上对于不明原因的肝功能异常者,可考虑肝活检,最终病因会水落石出!

回复

使用道具 举报

您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则

返回顶部 关注微信 返回列表